Первичная открытоугольная глаукома — это простая хроническая глаукома, обычно двухсторонняя, но не всегда симметричная.
Первичная открытоугольная глаукома характеризуется:
1.Поражением взрослых.
2.Уровнем внутриглазного давления(ВГД) > 21 мм рт. ст.
3.Открытым углом передней камеры(УПК) без изменений его структуры.
4.Глаукоматозными повреждениями зрительного нерва.
5.Дефектами поля зрения.
Первичная открытоугольная глаукома — самый распространенный тип глаукомы (1:100) среди населения в возрасте 40 лет. Частота заболевания у мужчин и женщин примерно одинакова.
Факторы риска и их взаимосвязь
1.Возраст.
Первичную открытоугольную глаукому выявляют, как правило, после 65 лет. Диагноз глаукомы в возрасте 40 лет не типичен.
2.Раса.
Достоверно установлено, что у людей с черным цветом кожи первичная открытоугольная глаукома развивается раньше и протекает более агрессивно, чем у людей с белым цветом кожи.
3.Семейный анамнез и наследственность.
Первичная открытоугольная глаукома часто наследуется по многофакторной схеме. Внутриглазное давление, легкость оттока водянистой влаги и размер диска зрительного нерва генетически обусловлены. Родственники первой линии являются группой риска развития первичной открытоугольной глаукомой, однако степень риска неизвестна, т.к. болезнь развивается в старшем возрасте и требует длительного наблюдения для подтверждения факта наследования. Предполагается условный риск развития болезни у братьев и сестер (до 10%) и потомства (до 4%).
4.Близорукость.
Пациенты с миопией более восприимчивы к повреждающему действию повышенного уровня офтальмотонуса.
5.Болезни сетчатки.
Окклюзию центральной вены сетчатки часто связывают с длительно протекающей первичной открытоугольной глаукомой. Приблизительно у 5% пациентов с отслойкой сетчатки и 3% с пигментным ретинитом встречается первичная открытоугольная глаукома.
Патогенез глаукоматозных повреждений
Множество факторов может приводить к гибели клеток, но в настоящее время рассматриваются два основных компонента: ишемический и механический.
1.Ишемическая теория свидетельствует о нарушении микроциркуляция с последующим расстройством питания зрительного нерва.
2.Механическая теория предполагает, что повышение ВГД оказывает непосредственное повреждающее действие на нервные волокна сетчатки, проходящие через тонкую решетчатую пластинку.
Обследование
Однократная тонометрия у здоровых малоинформативна, т.к. она может показать неизменно нормальные значения даже при наличии характерных особенностей первичной открытоугольной глаукомы(изменения зрительного нерва и поля зрения). Более точные методы пока недоступны для скринингового исследования, а традиционные включают визометрию, периметрию, тонометрию и офтальмоскопию. Но при наличии наследственности по глаукоме родственники первой линии должны серьезно обследоваться после 40 лет. При отсутствии каких-либо изменений следующее обследование необходимо проводить каждые 2 года до 50 лет и затем — ежегодно.
Cимптомы
Первичная открытоугольная глаукома протекает бессимптомно, пока не обнаружатся изменения периферического зрения. Повреждения происходят постепенно, и зона фиксации взора вовлекается в процесс уже в поздние сроки. Хотя болезнь почти всегда развивается как двухсторонний процесс, часто наблюдается асимметрия, поэтому у пациентов обычно выявляют изменения поля зрения в одном глазу и в меньшей степени — в парном. Даже очень внимательные к себе пациенты могут не заметить выраженных периметрических изменений, а ранние дефекты могут быть обнаружены только случайно.
Признаки
1. Повышенный уровень внутриглазного давления. Этот объективный показатель может иметь как неопределенное, так и весьма важное значение в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. Приблизительно 2% всего населения после 40 лет имеют уровень внутриглазного давления >24 мм рт. ст. и 7% — >21 мм рт. ст. Однако только у 1% из них находят глаукоматозные изменения поля зрения. Этот показатель неинформативен у пациентов с нормальным внутриглазным давлением(<22 мм рт. ст.), когда также развиваются характерные изменения зрительного нерва и полей зрения.
2.Суточные колебания внутриглазного давления в пределах 5 мм рт. ст. отмечают в норме приблизительно в 30% случаев. При первичной открытоугольной глаукоме колебания внутриглазного давления увеличиваются, и их выявляют приблизительно у 90% пациентов. По этой причине значение ВГД в 21 мм рт. ст. или менее при однократном измерении не всегда исключает диагноз – первичная открытоугольная глаукома. Если значение офтальмотонуса при одно¬кратном измерении составляет >21 мм рт. ст., возникает подозрение на первичную открытоуголную глакому. Для обнаружения суточных колебаний внутриглазного давления необходим контроль офтальмотонуса в разное время суток. Асимметрию ВГД в парных глазах >5 мм рт. ст. можно рассматривать как подозрение на глаукому, и глаза с более высоким ВГД чаще всего оказываются вовлеченными в патологический процесс.
3.Изменения зрительного нерва. Первичная открытоугольная глаукома часто диагностируют при выявлении характерных изменений зрительных нервов или асимметрии офтальмоскопической картины.
4.Изменения полей зрения - характерно их сужение.
5.Гониоекопически определяется открытый УПК.
Тактика
Главная цель терапии первичной открытоугольной глаукомы — предотвращение нарушений зрительных функций в течение всей жизни пациента, приближая потерю нервных клеток сетчатки к физиологической убыли (приблизительно 5000 в год). В настоящее время лучшим способом достижения этой цели считают компенсацию внутриглазного давления.
Контроль прогрессировония процесса.
Существуют конкретные информативные параметры для контроля прогрессирования патологического процесса.
1. Визометрия и состояние оптических сред.
2. Биомикроскопия, которая может выявить признаки вторичной глаукомы, маскирующиеся пол первичную.
3. Апплоноционная тонометрия с фиксацией времени измерения.
4. Гониоскопию проводят после аппланационной тонометрии. При использовании контактной среды гониоскопию приводят после офтальмоскопии и периметрии.
5. Офтальмоскопия, при которой необходима обязательная схематическая фиксация или фоторегистрация картинки зрительного нерва.
6. Периметрия. Выбор ее вида зависит от имеющейся аппаратуры, возраста пациента и показателей визометрии.
Инструкции для пациентов
Пациент должен быть проинформирован о своем заболевании в доступной форме и снабжен буклетом мяткой. Необходимо обучать больных методике самостоятельной инстилляции и соблюдению режима закапывания капель. Чтобы уменьшить системное влияние капель, пациенту нужно показать простой способ: после закапывания прижать нижнюю слезную точку приблизительно на 3 мин. О переносимости препаратов и возможных побочных эффектах врач должен спрашивать пациента при всех посещениях.
