УДК:617.741-089.87 : 617.7-007.681-089

Тахчиди Х.П., Пантелеев Е.Н., Бессарабов А.Н., Яновская Н.П., Франковская-Герлак М.З.

Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном хирургическом лечении катаракты и открытоугольной глаукомы

При хирургическом лечении катаракты, осложненной открытоугольной глаукомой, перед хирургом возникает вопрос выбора тактики хирургического лечения: использовать две последовательно выполняемые, отсроченные во времени, антиглаукоматозную операцию и операцию по поводу катаракты или выполнить одномоментно комбинированную хирургию катаракты и глаукомы. Выбор того или иного метода хирургического лечения должен строиться с учетом прогноза послеоперационных зрительных функций и гидродинамики глаза, а также с учетом риска возможных послеоперационных осложнений [3, 7, 9, 11].
Если послеоперационные осложнения и факторы риска, их обуславливающие, при антиглауматозных операциях и факоэмульсификации катаракты достаточно изучены [1, 4, 5, 8, 10], то для одномоментных комбинированных операций количество таких исследований ограничено [3, 6].
Факторы риска, обуславливающие послеоперационные осложнения связаны как с сопутствующей патологией, так и с исходным состоянием глаза [1, 3, 4-6, 8, 10]. Подавляющее большинство больных с сочетанной патологией катаракты и открытоугольной глаукомы страдают различными хроническими системными заболеваниями: заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз (АС), гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипотония), сахарным диабетом (СД), аутоиммунными заболеваниями.
Исходное состояние глаза характеризуется уровнем внутриглазного давления (ВГД) и его перепадами, стадией глаукомы, предшествующими оперативными вмешательствами, степенью миопии, наличием псевдоэксфолиативного синдрома, зрелостью катаракты, перенесенными увеитами и т.д.
Перечисленные факторы и обусловленные ими возможные осложнения являются общими для хирургии катаракты и глаукомы. Однако степень значимости тех или иных факторов риска в развитии осложнений зависит от вида хирургического вмешательства и для одномоментной комбинированной хирургии требует более глубокого исследования.
Цель настоящей работы — прогнозирование риска развития осложнений, а также уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде при выполнении одномоментной комбинированной операции факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ).

Материал и методы
Методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ1 прооперированы 89 пациентов (89 глаз) с катарактой, осложненной открытоугольной глаукомой, из них 54 женщины и 35 мужчин. По стадиям глаукомы пациенты распределялись следующим образом: 34 пациента – I стадия, 28 пациентов — II стадия, 25 — III стадия и 2 пациента — IV стадия глаукомы. Средний возраст пациентов составлял 70,8+6,5 лет. Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические и общие соматические исследования с заключением терапевта. Полученные результаты обрабатывались с использованием пакета программ математической статистики. Все клинические случаи были охарактеризованы 31 признаком, каждый из которых мог оказывать влияние на возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде (до 10 дней).
10 признаков касались общего состояния пациента: возраста, пола, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, аритмии, сахарного диабета, нарушений мозгового кровообращения, инсульта в анамнезе.
14 признаков характеризовали исходное состояние глаза: 4 стадии глаукомы, 4 стадии псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), 4 степени пигментации угла передней камеры, наличие антиглаукоматозных операций в анамнезе, компенсированность ВГД перед операцией.
4 признака определяли анатомические особенности глаза до операции: длина глаза, глубина передней камеры, толщина хрусталика, плотность его ядра.
2 признака характеризовали хирургическое вмешательство: объем ультразвуковой энергии при факоэмульсификации ядра хрусталика и использование ирис-ретракторов.
1 признак характеризовал особенности ведения пациента в предоперационном периоде: использование препарата «Оковидит».
Исследовалось влияние вышеперечисленных признаков на прогнозируемый уровень ВГД после операции и вероятность возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде, таких как: 1) отек роговицы; 2) наличие воспалительной реакции; 3) выпадение фибрина в передней камере; 4) возникновение гипотонии; 5) появление гифемы.
7 признаков (возраст, длина глаза, глубина передней камеры, толщина хрусталика, объем УЗ, уровень ВГД после операции) оценивались количественными значениями, а остальные 24 признака оценивались качественно: «есть» — 1, «нет» — 2.

Результаты
Для каждого исходного признака (31 параметр) было рассчитано значение корреляции с каждым типом послеоперационного осложнения и уровнем ВГД (табл. 1-4).
Критический уровень корреляции составлял +0,17557.

Обсуждение
Суть прогнозирования риска развития осложнений и уровня ВГД заключается в сопоставлении выбранных критериев с фактической послеоперационной картиной в каждом конкретном случае. Проведенные расчеты позволили ранжировать эти критерии по степени значимости. Анализ корреляционной матрицы показал, что из 31-го исходного признака значимыми для прогнозирования являются 14, которые могут рассматриваться в качестве факторов риска тех или иных осложнений: некомпенсированное ВГД перед операцией, наличие АГО в анамнезе, IV или II стадии глаукомы, IV или I стадии пигментации УПК, наличие ПЭС III степени, ГПК, ПЯХ, наличие ИБС, ЦиКЗ, ГБ, СС заболеваний и пол.
Методом пошагового регрессионного анализа, оценивая множественный коэффициент корреляции, последовательно добавляя признаки с выраженной корреляцией (начиная с максимального) до уровня, не ухудшающего достоверность, определили формулу для каждого из 5 осложнений и уровня послеоперационного давления. Полученные формулы позволяют прогнозировать вероятность возникновения осложнений и уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде.
Для расчета вероятности возникновения осложнения или расчета уровня послеоперационного ВГД в формулу при наличии признака подставляется цифра «1» (да), при отсутствии — цифра «2» (нет). Проведя арифметические действия, мы получаем показатель (цифру), определяющий возможность возникновения осложнения. Чем ближе показатель к единице, тем выше вероятность возникновения осложнения, чем ближе к двум — тем ниже.
1. Вероятность возникновения отека роговицы. В материале исследования отек I и II степени наблюдался у 20 пациентов и купировался в течение 7 дней. В табл. 5 приведены рассчитанные по формуле (1) значения показателя вероятности возникновения отека в зависимости от наиболее значимых исследуемых признаков. Вероятность отека выше при исходном некомпенсированном давлении и антиглаукоматозных операциях в анамнезе. Это можно объяснить снижением плотности эндотелиальных клеток роговицы, которое обусловлено гипертензией и предшествующими антиглаукоматозными операциями [4].
2. Вероятность возникновения воспалительной реакции. В материале исследования воспалительная реакция I и II степени наблюдалась у 5 пациентов и купировалась в сроки до 5 дней. Показатель вероятности, рассчитанный по формуле (2) в зависимости от значимых признаков, представлен в табл. 6. Наибольшее влияние на воспалительную реакцию оказывает уровень компенсации исходного ВГД. В случае некомпенсированного ВГД вероятность возникновения воспалительной реакции заметно выше (показатель вероятности — 1,4-1,5). Такие признаки, как пигментация угла передней камеры и гипертоническая болезнь, оказывают более слабое влияние на вероятность возникновения воспалительной реакции.
3. Вероятность появления фибрина в передней камере (фибринозная реакция). Фибринозная реакция наблюдалась у 10 пациентов и проявлялась в виде нитей фибрина в области зрачка. Реакция купировалась в течение 5 дней. Показатель вероятности появления фибрина в передней камере, рассчитанный по формуле (3), приведен в табл. 7. Вероятность появления фибрина в передней камере выше при исходном некомпенсированном ВГД, наличии ПЭС III стадии, отсутствии ишемической болезни сердца, нарушениях мозгового кровообращения и если пациент — женщина. Так же как и в предыдущих осложнениях, наиболее сильное влияние на вероятность фибринозной реакции оказывает некомпенсированное предоперационное ВГД. Для некомпенсированного ВГД показатель изменяется от 0,9 до 1,2, для компенсированного — возрастает до 1,8-2,0. Достаточно заметное влияние на фибринозную реакцию оказывает ПЭС III стадии — показатели вероятности с ПЭС и без ПЭС составляли соответственно 1,8 и 2,0.
Степень влияния остальных признаков, таких как пол, ИБС, церебро– и кардиоваскулярные нарушения, менее значительна.
4. Вероятность развития гипотонии. В исследуемом материале гипотония (ВГД — 7 мм рт.ст. и ниже) наблюдалась у 12 пациентов. Давление нормализовалось к 10-му дню. Показатели вероятности возникновения гипотонии в зависимости от значимых факторов, рассчитанные по формуле (4), представлены в табл. 8.
Вероятность возникновения гипотонии выше при исходном некомпенсированном давлении, отсутствии гипертонической болезни, пигментации угла I степени, наличии кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваниях и если пациент — женщина.
Наибольшее влияние на вероятность оказывает, опять же, степень компенсации исходного ВГД. Для некомпенсированного ВГД показатель вероятности составляет 1,2, для компенсированного — 2,1. Наличие гипертонической болезни несколько снижает вероятность возникновения гипотонии, показатели вероятности соответственно равны 2,1 и 1,9.
Пигментация угла передней камеры I степени и цереброваскулярные нарушения несколько увеличивают вероятность гипотонии, показатели вероятности равны 1,7 и 1,9.
Остальные признаки, такие как пол, церебро- и кардиоваскулярные заболевания, статистически влияют на вероятность возникновения осложнения, но в меньшей степени, чем признаки перечисленные выше.
5. Вероятность появления крови в передней камере. В исследуемом материале появление взвешенной крови (гифемы) в передней камере наблюдалось у 9 пациентов и купировалось в течение 1-2 дней. Показатели вероятности появления гифемы в зависимости от значимых признаков приведены в табл. 9.
Вероятность возникновения гифемы выше при антиглаукоматозных операциях в анамнезе (показатели вероятности — 2,0-1,6), твердом ядре хрусталика (2,0-1,8), отсутствии ишемической болезни сердца (1,7-1,6).
Наиболее значимым признаком является наличие в анамнезе антиглаукоматозной операции. Во всех случаях появление взвешенной крови в передней камере обуславливалось необходимостью разделения синехий после предыдущих операций. Влияние остальных признаков менее значимо.
6. Прогнозируемый уровень ВГД после операции. Формула (6), выведенная на основании статистических данных, позволяет прогнозировать вероятный уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде. Результаты расчетов по формуле (6), представленные в табл. 10, позволяют выявить тенденции влияния на уровень ВГД значимых признаков.
Прогнозируемый уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде будет выше при исходном компенсированном давлении, если у пациента IV или II стадий глаукомы, более мелкая исходная передняя камера глаза, в анамнезе гипертоническая болезнь и если пациент — мужчина.
Проведенный на нашем материале анализ значимости признаков в развитии ранних послеоперационных осложнений после одномоментной комбинированной хирургии методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ показывает, что наиболее значимым, влияющим на развитие отека роговицы, воспалительной и фибринозной реакции, а также послеоперационной гипотонии, является исходное некомпенсированное внутриглазное давление. Наличие антиглаукоматозной операции в анамнезе является фактором риска развития гифемы и отека роговицы.
Заметное влияние на фибринозную реакцию оказывает также наличие у пациента III стадии ПЭС. Дополнительными признаками, усугубляющими осложнения можно считать кардио- и цереброваскулярные заболевания (рис. 1).
Предоперационное некомпенсированное ВГД, предшествующие антиглаукоматозные операции, псевдоэксфолитативный синдром являются причинами нарушения гематоофтальмического барьера, что обуславливает их высокую степень влияния на развитие фибринозных, экссудативных реакций и гипотонии. Кардио- и цереброваскулярные заболевания усугубляют микроциркуляторные нарушения в глазу, которые, в свою очередь, влияют на развитие послеоперационных осложнений [2].
Значение показателя вероятности возникновения осложнений, вычисляемое по представленным в настоящей работе формулам (1)-(6) (величина показателя близкая к единице), оценивает риск их возникновения в раннем послеоперационном периоде для конкретного пациента с учетом исходного состояния глаза, перенесенных оперативных вмешательств в анамнезе и сопутствующей патологии.
Расчет прогнозируемого уровня ВГД после операции позволяет приблизительно определить предполагаемый гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде.
Прогноз осложнений и послеоперационного уровня ВГД должен учитываться при принятии решения о выборе тактики и метода хирургического лечения катаракты и окрытоугольной глаукомы.

Выводы
Рис. 1. Влияние наиболее значимых факторов риска на развитие ранних послеоперационных осложнений при одномоментной хирургии методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ
1. С учетом полученных клинических результатов и проведенных расчетов с минимальным риском развития осложнений одномоментная хирургия методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ показана пациентам с катарактой и открытоугольной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом в предоперационном периоде, а также с умеренно повышенным уровнем внутриглазного давления до 32,0 мм рт.ст. при отсутствии других статистически значимых факторов риска возникновения осложнений.
2. В случаях высокого, не купируемого медикаментозно офтальмотонуса в предоперационном периоде, а также в случаях с умеренно повышенным уровнем внутриглазного давления до 32,0 мм рт.ст. при наличии других статистически значимых факторов риска вероятность возникновения осложнений значительно повышается, и в связи с этим показана двухэтапная операция. Поступила 22.01.08