Информация для специалистов.
Клиническая офтальмология. Первичная глаукома. Primary glaucoma. Рефрактерная глаукома.
Раздел международного офтальмологического портала Орган зрения organum-visus.ru.
The International Ophthalmic portal organum-visus.ru.
Алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы.
г. Москва, Россия.
Глаукома (glaucoma) была и остается одной из актуальнейших проблем офтальмологии. Процент слепоты и слабовидения в результате глаукомы остается стабильным и не имеет тенденции к снижению.
Несмотря на современные достижения в медикаментозной терапии глаукомы только хирургическое лечение позволяет в большинстве случаев добиться стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) и стабилизации зрительных функций, а при так называемой рефрактерной глаукоме (РГ): юношеской, увеальной, неоваскулярной, неоднократно оперированной первичной и т. д. – хирургия вообще является методом выбора.
В последние годы арсенал способов лечения рефрактерной глаукомы расширился за счет применения цитостатиков при традиционных фистулизирующих операциях, использования клапанных и бесклапанных дренажей, применения современных деструктивных процедур с помощью диодного и ИАГ-лазеров, фокусированного ультразвука.
Вместе с тем в отечественной литературе нет единого мнения по вопросу применения того или иного метода в зависимости от исходного клинического состояния глаза.
За рубежом существует двухэтапная схема лечения РГ:
1) антиглаукоматозная операция с использованием цитостатиков, и в случае ее неэффективности
2) вмешательство с использованием дренажа или циклодеструктивная процедура. То есть и в зарубежной схеме так же недостаточно учитывается состояние оперируемого глаза.
На протяжении 10 лет в отделении глаукомы НИИ глазных болезней им. Гельмгольца разработано и внедрено в клиническую практику 6 авторских методик вмешательств, в том числе и с применением нового дренажа. Ретроспективный анализ результатов более 1000 антиглаукоматозных операций, выполненных сотрудниками отделения, а также анализ литературных данных, позволил нам предложить алгоритм лечения рефрактерной глаукомы (РГ).
Предлагается условно разделить больных с РГ на 3 группы по степени «рефрактерности». В основе деления лежит вероятность (высокая, средняя, низкая) получения стойкого гипотензивного эффекта, если бы данному пациенту выполнялось традиционное фистулизирующее вмешательство.
I степень рефрактерности – наличие 1-2 из ниже перечисленных факторов риска (далеко зашедшая стадия первичной глаукомы, псевдоэксфолиативная глаукома, глаукома у лиц моложе 50 лет, неуспех фистулизирующей хирургии на парном глазу).
В этой группе пациентов с помощью традиционной фистулизирующей хирургии – синустрабекулэктомии (СТЭ) в большинстве случаев удается добиться стойкой нормализации ВГД (80-90%1). Основная причина неудач – рубцевание вновь созданных путей оттока. Применение разработанных в нашем отделе операций (аутодренирование зоны фильтрации, тоннельная СТЭ, СТЭ с дополнительными склеральными лоскутами, СТЭ с прошиванием склерального ложа) позволяют повысить эффективность у данной категории больных до 85-95% [1, 4, 5, 7]. Так, при использовании СТЭ с прошиванием склерального ложа у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой нормализация ВГД наблюдалась в 92,1% случаев [6].
II степень рефрактерности – оперированная первичная глаукома, афакичная (артифакичная) глаукома, юношеская глаукома, увеальная (без проявлений неоваскуляризации).
Успех при традиционной хирургии у данной группы пациентов составляет 60-80%. Основная причина неудач, так же как при I -й степени рефрактерности, – рубцевание вновь созданных путей оттока. У больных данной категории нами применяется полностью фистулизирующая операция (ПФО) [2]. С ее помощью удается нормализовать ВГД в 80-92% случаев. Так, у больных с оперированной первичной глаукомой стабилизация функциональных показателей, которым была произведена ПФО, была достигнута в 90,9%, с афакичной (артифакичной) – в 91,7%, с увеальной – в 81,8%.
III степень рефрактерности – многократно оперированная первичная и вторичная (афакичная, увеальная) глаукома, неоваскулярная глаукома (НВГ), увеальная глаукома с неоваскуляризацией, группа иридо-корнеальных синдромов (прогрессирующая дистрофия радужки, синдромы Когана-Риза и Чандлера).
Традиционная хирургия у данных пациентов в большинстве случаев не приносит желаемого результата.
Причины этого:
1) выраженные процессы рубцевания (многократно оперированная глаукома, иридо-корнеальный синдром) и/или
2) прогрессирование основного процесса (усиление неоваскуляризации при НВГ).
Соответственно у первой категории больных мы применяем имплантацию клапанного гидрогелевого дренажа, у второй – криопексию цилиарного тела и сетчатки дополняя ее для уменьшения осложнений ПФО. В особо сложных случаях используется сочетание дренажной хирургии с циклодеструктивным вмешательством.
Конструкция дренажа была разработана нами совместно с сотрудниками Центра по исследованию биоматериалов (руководитель – проф. Севастьянов В.И.) НИИ трансплантологии и искусственных органов [11].
Дренаж состоит из 2 компонентов – корпуса из гидрогеля и вставленных в него микротрубочек. Гидрогель (сополимер гидроксиэтилметакрилата и тридексаэтиленгликольдиметилкрилата) обладает ограниченной сорбционной емкостью и способен выполнять клапанную функцию [10]. Для повышения эффективности дренажа нами предложено частично рассекать его вдоль продольной оси, при этом нерассеченную часть помещают через трабекулэктомическое отверстие в переднюю камеру, а один элемент рассеченной части - супрахориоидально через дополнительный циклодиализ, другой - под поверхностный склеральный лоскут [9]. Данный способ обеспечивает создание двух путей оттока водянистой влаги из передней камеры: супрахориоидального и субконъюнктивального.
Основным патогенетическим звеном в развитии НВГ является ишемия внутренних слоев сетчатки, обуславливающая появление рубеоза радужки и неоваскуляризации угла и, как следствие, повышение ВГД, что диктует необходимость воздействовать на все звенья патологического процесса. Достижение этого возможно сочетанием циклокриотерапии с криокоагуляцией сетчатки. Чтобы избежать повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде, мы сочетаем криодеструкцию с ПФО [8].
Таким образом, предложенный нами алгоритм позволяет повысить эффективность больных РГ, уменьшить количество повторных вмешательств.
Литература.
1. Бессмертный А.М. Способ антиглаукоматозной операции. Патент РФ № 2103964, от 10.02.1998.
2. Бессмертный А.М. Способ хирургического лечения глаукомы. Патент РФ № 2126671 от 27.02.1999.
3. Бессмертный А.М., Червяков А.Ю., Лобыкина Л.Б. // Глаукома.- 2002.- № 2.- С. 56-58.
4. Еричев В.П., Алексеев И.Б. Способ антиглаукоматозной операции. Патент РФ № 2071749, от 20.01.1997.
5. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Филиппова О.М. Способ хирургического лечения глаукомы. Патент РФ № 2135132, выдан 27.08.1999.
6. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Лобыкина Л.Б. // Ерошевские чтения: Тр. Всерос. конф.- Самара, 2002.- С. 61-62.
7. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Лобыкина Л.Б., Червяков А.Ю. Способ хирургического лечения глаукомы. Патент РФ № 2181373, от 20.04.2002.
8. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В. // Федоровские чтения: Тр. научно-практ. конф. «Современные технологии лечения глаукомы».- М., 2003.- С. 252-256.
9. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Севостьянов В.И. и др. Способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы. Положит. решение о выдаче патента по заявке 2003112598/14 от 26.02.2004.
10. Перова Н.В., Довжик И.А., Севостьянов В.И. и др. // Глаукома.- 2003.- № 4.- С. 40-44.
11. Севастьянов В.И., Бессмертный А.М., Еричев В.П. и др. Дренаж для лечения глаукомы. Патент РФ № 2192821, от 20.11.2002.
Бессмертный А.М., Еричев В.П. Алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы /Глаукома: проблемы и решения. Сборник всероссийской научно-практической конференции (Москва, 23-25 ноября 2004г.), стр. 271-272.
Дополнительная информация.
В разделе Клиническая офтальмология Первичная глаукома Primary glaucoma Рефрактерная глаукома Неоваскулярная глаукома портала Орган зрения публикуется информация о заболеваниях и травмах глаза и орбиты, а так же другие материалы о глазных болезнях и зрительном анализаторе. Раздел посвящен профилактике болезней глаза, эпидемиологии, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению глазной патологии у взрослых и детей. На страницах офтальмологического портала Орган зрения может появится и Ваша информация по соответствующей тематике. Будем признательны за конструктивную критику и благодарны за понимание и поддержку.
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.ru
Реферат подготовил Голубев Сергей Юрьевич.
